Muốn khắc loại I ($100), xin ghi vào các hàng dưới đây:
__________________________________________________
Xin gạch vào Ô thích hợp: ___ Còn sống ___ Qua đời
Muốn khắc loại II ($500), xin ghi vào các hàng dưới đây:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Xin gạch vào Ô thích hợp: ___ Còn sống ___ Qua đời
Muốn khắc loại III ($1000), xin ghi vào các hàng dưới đây: _________________________________________ (___S ___Q]) Tên và địa chỉ người đứng xin khắc bảng: __Ông __Bà __Anh __Chị _____________________________ địa chỉ: ____________________________________________ Thành phố __________________________________________ T. bang ____ Zip ________ điện thoại ___________________ Ghi chú: ___________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Số Tiền gửi kèm ________ ngày ____ tháng ____ năm ______
_________________________________________ (___S ___Qđ)
_________________________________________ (___S ___Qđ)
_________________________________________ (___S ___Qđ)
Xin gạch vào các Ô thích hợp.